【2026年・無料公開】消化器病学会専門医試験対策まとめ ➂腸

第9集・第10集の大腸関連問題を、出題頻度が高い順に整理しました。細かな投与量や一般的な定義は省き、選択肢を切るために必要な知識だけを残しています。

最初に覚える5点

最頻出は、大腸癌・遺伝性腫瘍・ポリポーシス。
Lynch症候群は「右側・若年・多発癌・子宮内膜癌・MSI-H/dMMR」。
CSPは「10 mm未満・非有茎性・腺腫」。癌疑いには行わない。
ステロイド抵抗性の重症UCでは、即効性のあるレスキュー治療を選ぶ。
IBS、腸管嚢胞状気腫症、直腸粘膜脱症候群は、特徴を1〜2個で判別する。

出題マップ

テーマ	関連問題
ポリープ・ポリポーシス	9集問41, 45, 46／10集問15, 18, 20, 21
大腸癌・遺伝子・薬物療法	9集問34, 37, 39, 43／10集問19, 24, 25, 26
IBD	9集問36, 45／10集問16, 28, 29
IBS・その他	9集問38, 42／10集問17, 22, 30
感染性腸炎	9集問35, 44

1. 遺伝性大腸癌・ポリポーシス

疾患	遺伝子・遺伝形式	試験で問われる特徴
FAP	APC、常染色体優性	多数の大腸腺腫。胃底腺ポリープ、十二指腸腺腫・乳頭部癌、デスモイドを合併
Lynch症候群	MLH1、MSH2、MSH6、PMS2など、常染色体優性	若年発症、右側結腸、多発・重複癌、子宮内膜癌など。MSI-H/dMMR
Peutz–Jeghers症候群	STK11、常染色体優性	過誤腫性ポリープ、口唇・指趾の色素沈着、小腸重積
若年性ポリポーシス	SMAD4、BMPR1A、常染色体優性	若年性ポリープ。大腸・胃癌リスク
Cowden症候群	PTEN、常染色体優性	消化管過誤腫、食道白色扁平隆起、乳癌・甲状腺癌・子宮内膜癌
Cronkhite–Canada症候群	非遺伝性	消化管ポリポーシス、脱毛、爪萎縮、色素沈着、低蛋白血症。治療はステロイドと栄養療法

Lynch症候群の注意点

Lynch症候群は「非ポリポーシス型」であり、FAPとは別の疾患。
MSI-HだからLynch症候群とは限らない。散発性大腸癌でもMSI-Hを示す。
第9集では「右側結腸」「常染色体優性」「MSI陽性」が繰り返し問われている。

2. 大腸ポリープ

Cold snare polypectomy（CSP）

適応：10 mm未満の非有茎性病変で、術前に腺腫と判断したもの。
5 mm以下は推奨、6〜9 mmは許容。
癌疑い、陥凹型、10 mm以上、有茎性病変には原則選ばない。
EMRより不完全切除が増えることがある一方、熱損傷による偶発症は少ない。

SSLとSPS

SSLは右側結腸に多く、BRAF変異・CIMPと関連する。
過形成性ポリープとの内視鏡的な鑑別が難しい。
Serrated polyposis syndrome（SPS）は、次のいずれかを満たす。
- 直腸より口側に5個以上の鋸歯状病変があり、すべて5 mm以上かつ2個以上が10 mm以上。
- 全大腸に20個を超える鋸歯状病変があり、そのうち5個以上が直腸より口側。

3. 大腸癌

早期大腸癌：内視鏡切除後に追加腸切除を考える所見

内視鏡切除したpT1癌では、次のいずれかがあればリンパ節郭清を伴う追加腸切除を検討する。

垂直断端陽性：追加外科切除を強く推奨。
SM浸潤度1,000 μm以上。
脈管侵襲陽性。
低分化腺癌、印環細胞癌、粘液癌。
簇出（budding）BD2/3。

SM浸潤1,000 μm以上だけで機械的に決めず、年齢、併存疾患、その他の病理因子を含めて判断する。

大腸がん検診

40歳以上を対象に、免疫便潜血検査2日法を年1回行う。
2回のうち1回でも陽性なら要精検。
要精検率は30〜40%ではなく、問題集では5〜7%程度。
右側大腸癌は左側大腸癌より便潜血検査の感度が低い。

治療選択に関係するバイオマーカー

切除不能進行・再発大腸癌では、RAS、BRAF V600E、MSI/MMRなどが治療選択に関係する。
第10集の選択肢では、治療選択に影響する遺伝子異常のうちKRAS変異が最も高頻度。
MSI-H/dMMRでは免疫チェックポイント阻害薬が治療選択肢となる。第10集ではpembrolizumab、nivolumab、ipilimumabが問われた。2026年版ガイドラインでは一次治療にnivolumab＋ipilimumabが追記されている。

進行大腸癌の治療方針

切除可能な結腸癌：リンパ節郭清を伴う腸切除が基本。
直腸癌：深達度、リンパ節、肛門からの距離、周囲臓器との関係を評価し、手術・術前治療を組み合わせる。
切除不能進行・再発例：全身薬物療法が中心。原発巣に出血、狭窄、穿孔がなければ、原発巣切除を一律には行わない。
肝・肺転移でも、完全切除可能なら外科切除を検討する。

薬剤と代表的副作用

薬剤	代表的副作用・注意点
irinotecan	下痢、好中球減少
oxaliplatin	末梢神経障害
抗EGFR抗体	皮膚障害、低Mg血症
抗VEGF抗体	高血圧、血栓塞栓、出血、創傷治癒遅延、消化管穿孔

leucovorinと消化管穿孔の組み合わせは誤り。

まれな腫瘍

直腸NET：8 mm程度の小型病変では、まず局所切除を選ぶ。
大腸MALTリンパ腫：病変が限局し無症状なら、慎重な経過観察が選択肢となることがある。

4. 炎症性腸疾患

UCとCrohn病の最小比較

項目	潰瘍性大腸炎（UC）	Crohn病（CD）
分布	直腸から口側へ連続	口腔から肛門まで非連続
炎症の深さ	主に粘膜	全層性
内視鏡	びまん性発赤、血管透見消失、易出血、潰瘍	縦走潰瘍、敷石像、アフタ
病理	陰窩炎・陰窩膿瘍、腺管配列異常	非乾酪性類上皮細胞肉芽腫
合併症	中毒性巨大結腸症、癌、PSC	狭窄、瘻孔、膿瘍、痔瘻

UCは5-ASAを基本とし、活動性が高ければステロイドや分子標的薬を使う。CDでは栄養療法、ステロイドによる寛解導入、生物学的製剤などを病型に応じて選ぶ。ステロイドは両疾患とも寛解維持には使用しない。

UCで手術を急ぐ状況

穿孔、大量出血、中毒性巨大結腸症。
強力な内科治療に反応しない重症・劇症例。
大腸癌またはhigh-grade dysplasia。
難治性で著しくQOLが低下している場合。

治療薬の副作用

薬剤	試験で重要な副作用
mesalazine	間質性腎炎など。骨粗鬆症との組み合わせは誤り
tofacitinib	帯状疱疹、血栓症など
vedolizumab	感染症に注意
tacrolimus	腎機能障害
infliximab	感染症、ループス様症候群など

ステロイド抵抗性の重症UC

第10集問29では、tacrolimusとinfliximabが正答。
azathioprineは効果発現が遅いため、急性重症例のレスキュー治療には向かない。
栄養療法はCrohn病では重要だが、UCの寛解導入の主役ではない。
内科治療に反応しない場合は、手術の時機を逃さない。

回腸嚢炎

UCに対する大腸全摘・回腸嚢肛門吻合術後に起こる。
下痢、排便回数増加、腹痛などを認める。
metronidazoleまたはciprofloxacinが基本治療。

壊疽性膿皮症

UC/CDに合併する、疼痛を伴う進行性皮膚潰瘍。
ステロイド、免疫調節薬、生物学的製剤などで治療する。
外傷で悪化することがあるため、安易なデブリードマンに注意する。

そのほかの腸管外合併症

結節性紅斑、関節炎、ぶどう膜炎・虹彩炎はUC/CDのいずれにも合併しうる。
原発性硬化性胆管炎（PSC）はUCとの関連が重要。
Crohn病では複雑痔瘻・肛門周囲膿瘍が診断の手掛かりになる。

5. CDI・抗菌薬関連大腸炎

Clostridioides difficile感染症（CDI）

抗菌薬使用、入院、高齢、PPI、腎疾患、IBDなどがリスク因子。
下痢がある患者を対象に検査する。無症候性保菌者を治療しない。
GDHは感度が高く、トキシンEIAは特異度が高い。結果が不一致ならNAATを組み合わせる。
内視鏡の典型像は黄白色の偽膜。ただし、偽膜がないCDIもある。
原因抗菌薬を可能なら中止し、重症度と再発リスクに応じてmetronidazole、vancomycin、fidaxomicinを選ぶ。重症例ではvancomycin、再発高リスク・再発例ではfidaxomicinが重要。
接触予防策と石けん・流水による手洗いを行う。アルコールのみでは芽胞対策として不十分。

抗菌薬起因性出血性大腸炎

ペニシリン系などの投与後、突然の腹痛と血性下痢で発症する。
Klebsiella oxytocaが関与することがある。
原因薬を中止し、補液などの支持療法を行う。通常は短期間で改善する。

6. 虫垂炎・憩室症・虚血性腸炎

急性虫垂炎

典型例は心窩部・臍周囲痛から右下腹部痛へ移動する。
診断には造影CTが有用。虫垂腫大、壁肥厚、周囲脂肪織濃度上昇などを確認する。
糞石、膿瘍、穿孔、汎発性腹膜炎の有無で治療方針が変わる。
虫垂切除が基本だが、限局した膿瘍では抗菌薬やドレナージ後の待機手術を検討することがある。

大腸憩室出血

突然の無痛性血便が典型。
造影CTで活動性出血を評価し、下部内視鏡で責任憩室を検索する。
活動性出血、露出血管、付着血栓などを認めれば内視鏡的止血を行う。
内視鏡で制御できなければ、IVRや手術を検討する。

大腸憩室炎

発熱、限局性腹痛、炎症反応上昇。日本では右側結腸にも多い。
単純性では保存的治療が中心。
膿瘍、穿孔、瘻孔、狭窄は複雑性憩室炎。膿瘍ドレナージや手術を検討する。

虚血性腸炎

突然の左下腹部痛に続く血便が典型。下行結腸・S状結腸に多い。
多くは一過性型で、腸管安静と補液により改善する。
腹膜刺激徴候、持続する発熱・炎症、造影不良、腸管壊死を疑う場合は緊急手術を検討する。

結腸軸捻転

S状結腸軸捻転：高齢者・慢性便秘に多く、coffee bean sign。壊死・穿孔がなければ内視鏡的整復を行う。
盲腸軸捻転：内視鏡的整復の成功率が低く、手術が基本。

7. IBS・特殊な大腸疾患

過敏性腸症候群（IBS）

男性より女性に多い。
Rome IV：反復する腹痛が直近3か月、平均週1日以上。排便との関連、便回数の変化、便形状の変化のうち2項目以上を伴う。
症状は診断の6か月以上前から出現していることが必要。
感染性腸炎後IBSは、感染性腸炎後の約10%に発症する。

腸管嚢胞状気腫症

腸管壁内にガス嚢胞を形成し、右側結腸に多い。
α-グルコシダーゼ阻害薬、ステロイド・免疫抑制薬、呼吸器疾患などが誘因になりうる。
門脈ガス血症は重症を示唆する。

直腸粘膜脱症候群

慢性的ないきみが重要な原因。
下部直腸前壁に好発し、潰瘍型・隆起型などをとる。
病理は粘膜固有層のfibromuscular obliteration。
排便習慣の改善と、いきみを避けることが基本。

8. 感染性腸炎

病原体	試験で押さえる点
Campylobacter	加熱不十分な鶏肉、潜伏2〜7日、回盲部病変、Guillain–Barré症候群
Salmonella	鶏卵・食肉など。マクロライドを常に第一選択とはしない
Yersinia	豚肉、終末回腸炎・腸間膜リンパ節炎、虫垂炎様症状
腸炎ビブリオ	魚介類、比較的短い潜伏期間、水様性下痢・腹痛
黄色ブドウ球菌食中毒	産生済み毒素による。潜伏1〜6時間で嘔吐が目立つ

まとめ

大腸分野は、まず「遺伝性腫瘍・ポリポーシス」「CSP・SSL」「早期癌の追加切除基準」「大腸癌の検診とバイオマーカー」を固めます。次にUC/CD、CDI、回腸嚢炎、IBD薬の副作用を確認します。虫垂炎・憩室症・虚血性腸炎は診断と緊急治療の分岐を、IBS・特殊疾患・感染性腸炎は判別点を覚えます。

本記事は医師の試験対策を目的とした要約です。実臨床では最新のガイドライン、添付文書、施設方針を確認してください。