こんにちは、消化器内科医のコツコツDr.Gです。
今回は、消化器病学会専門医試験の「肝臓」領域を無料公開します。
試験対策全体の概要はこちら：【2026年】消化器病専門医試験対策｜忙しい医師のための勉強法
日本消化器病学会専門医試験（第9集・第10集）をお手元に用意して、問題の解説として利用していただくと良いかと思います。
日本消化器病学会専門医試験（第9集・第10集）の出題傾向、および各種最新ガイドライン（『肝癌診療ガイドライン2021』『肝硬変診療ガイドライン2020』など）を徹底分析し、臨床・基礎の最重要エッセンスを文章量を従来の半分以下に超凝縮して再構築した決定版テキストです。
目次
- 肝細胞癌（HCC）
- 急性肝不全・劇症肝炎・ACLF
- B型肝炎
- C型肝炎
- 自己免疫性肝炎（AIH）
- 薬物性肝障害（DILI）
- アルコール関連肝疾患（ALD）
- NAFLD・NASH
- 肝硬変と合併症
- PBC・PSC
- Wilson病・ヘモクロマトーシス
- 肝膿瘍
- 肝良性腫瘍
- 生体肝移植
- 肝予備能・基礎医学
肝細胞癌（HCC）
【10集 問16a/b/c／9集 巻頭トピックス8、問15a/b】
① 疫学・病態
日本の癌死亡第5位。男女比 2:1。非B非C型肝癌（NAFLD/ALD背景）が増加中。
B型・C型肝硬変は「発癌超高危険群」。5年以内再発率は70〜80%（多中心性発癌）。
早期HCCにおける唯一の独立した予後規定因子は「リンパ節転移の有無（および個数）」である。
② 診断
サーベイランス: 3〜6ヶ月ごとの超音波＋腫瘍マーカー（AFP、PIVKA-II、AFP-L3から2つ以上）。
確定診断: ダイナミックCT/MRIで「動脈相早期濃染（early enhancement）」かつ「門脈/平衡相後期 washout」があれば生検なしで確診。
EOB-MRI: 肝細胞相（移行相）で低信号（hypointensity）。小血管腫（早期濃染あり）との鑑別に注意。
AFP: ウイルス排除・制御下では活動性肝炎の影響が減るため、カットオフ値を下げて判定することが推奨される。
【表1.1】肝細胞癌 (HCC) サーベイランス・診断アルゴリズム
| 対象リスク分類 | 推奨サーベイランス | 主要画像所見 | 確定診断基準 |
|---|---|---|---|
| 超高危険群（B/C型肝硬変） | ・3〜4カ月ごとの超音波＋腫瘍マーカー・6〜12カ月ごとのダイナミックCT/MRI (Option) | ダイナミックCT/MRI: 早期濃染 ・ 後期washoutEOB-MRI: 肝細胞相低信号 | ダイナミック画像で典型所見を満たせば生検なしで確診。※非典型例は造影超音波や肝生検（播種リスクに留意）。 |
| 高危険群（慢性肝炎、非ウイルス性LC） | ・6カ月ごとの超音波＋腫瘍マーカー | 同上 | 同上 |
③ 治療
【表1.2】肝障害度判定基準（日本肝癌研究会）※ 項目だけ覚えれば良いと思います。
| 評価項目 | 肝障害度A | 肝障害度B | 肝障害度C |
|---|---|---|---|
| 腹水 | なし | 治療効果あり | 治療効果少ない |
| 血清ビリルビン (mg/dL) | 2.0未満 | 2.0〜3.0 | 3.0超 |
| 血清アルブミン (g/dL) | 3.5超 | 3.0〜3.5 | 3.0未満 |
| プロトロンビン活性 (%) | 80超 | 50〜80 | 50未満 |
| ICG 15分値 (%) | 15未満 | 15〜40 | 40超 |
| ※判定ルール | 2項目以上が当てはまる最悪の障害度に分類する。 |
【表1.3】Child-Pugh A/B 症例の HCC 治療アルゴリズム
| 遠隔転移 | 脈管侵襲 | 腫瘍数 | 腫瘍径 | 第一選択治療 / 第二選択治療 |
|---|---|---|---|---|
| なし | なし | 1〜3個 | 3cm以内 | 肝切除 / 穿刺局所療法（RFA等） （同等推奨：SURF試験） |
| 1〜3個 | 3cm超 | 肝切除 / 塞栓療法 (TACE) | ||
| 4個以上 | 制限なし | 塞栓療法 (TACE) / 動注化学療法・薬物療法 | ||
| あり | 制限なし | 制限なし | 肝切除（切除可能例） / 全身薬物療法（切除不能例） | |
| あり | 制限なし | 制限なし | 制限なし | 全身薬物療法（Child-Pugh Aのみ） / 緩和ケア |
参考 肝細胞癌診療ガイドライン 2025年版
【表1.4】切除不能進行肝細胞癌における全身化学療法
急性肝不全・劇症肝炎・ACLF
【10集 問7、問11／9集 問3、問11、問12】
① 疫学・病態
急性肝不全 (ALF): 正常肝に急性障害が生じ、8週以内にPT 40%以下（またはINR 1.5以上）を呈する病態。
劇症肝炎: ALFのうち、病理でリンパ球浸潤など「肝炎像」を呈するもの（ウイルス、自己免疫、アレルギー性薬物性）。
※非炎症性（アセトアミノフェン中毒、ショック肝、妊娠脂肪肝）は劇症肝炎から除外（ALFには含む）。
② 診断
【表2.1】急性肝不全の診断基準 ・ 病型分類
| ALF 病型分類 | 昏睡II度以上の脳症 | 初発症状 → 脳症発現までの期間 |
|---|---|---|
| 非昏睡型 | なし（I度まで） | - |
| 昏睡型：急性型 | あり | 10日以内 |
| 昏睡型：亜急性型 | あり | 11日〜56日以内 |
| 遅発性肝不全 (LOHF) | あり | 8週以降24週以内 |
※亜急性型が予後不良
【表2.2】劇症肝炎の肝移植適応基準スコアリングシステム（厚労省研究班）
| 評価項目 | 0点 | 1点 | 2点 |
|---|---|---|---|
| 発症〜脳症日数 | 0〜5日 | 6〜10日 | 11日以上 |
| PT% | 20.1%以上 | 5.1〜20.0% | 5.0%以下 |
| 総ビリルビン (TB) | 10.0 mg/dL未満 | 10.0〜15.0 mg/dL | 15.0 mg/dL以上 |
| 直接/総ビリルビン比 | 0.70以上 | 0.50〜0.69 | 0.50未満 |
| 血小板数 (PLT) | 10.0万/μL以上 | 5.1〜10.0万/μL | 5.0万/μL以下 |
| 肝萎縮 | なし | - | あり |
| ※移植適応判断 | 合計点数が4点以上の症例が適応（脳死移植登録で最優先Status 1）。 |
③ ACLF (Acute-on-Chronic Liver Failure)
病態: 慢性肝硬変背景に、急性増悪因子により短期間で高度の肝予備能低下（多臓器不全）を来す病態。
特徴: わが国ではアルコール性による増悪が最多（重症型アルコール性肝炎に相当）。
欧米基準（EASL）との違い: 欧米は「腎障害」を重視するが、わが国の腎障害合併は16.4%のみ。欧米基準を適用すると7割を見落とす。
【表2.3】わが国における ACLF 診断基準
| 背景肝基礎疾患 | 急性増悪因子 | 期間 | 凝固・ビリルビン値基準 |
|---|---|---|---|
| Child-Pugh 5〜9点の代償性/非代償性肝硬変 | アルコール多飲、感染、出血、原疾患増悪 | 増悪要因から28日以内 | ・PT-INR 1.5以上（活性40%以下）・血清総ビリルビン 5.0 mg/dL以上 |
④ 治療
安静臥床: 肝血流を増加させるため極めて重要。
薬物療法: 自己免疫性にはステロイド、B型急性増悪には核酸アナログ（PT 60%低下前に開始）、アセトアミノフェン中毒にはN-アセチルシステイン。
人工肝補助: 脳症II度以上で血漿交換＋on-line HDFを速やかに開始。
類洞内凝固やDICに対し、ヘパリン・低分子ヘパリンは使用禁止（AT-III活性低下例では効果がなく出血を助長）。
急性肝不全・劇症肝炎の昏睡型では、窒素負荷となり脳症を悪化させるため、BCAA（アミノレバン等）点滴静注は原則禁忌。
B型肝炎
【10集 問45／9集 問2、問4、問20】
① 疫学・病態
ゲノタイプA: 性的接触等による成人初感染で増加。約10%が持続感染・慢性化する。
自然経過: 宿主の免疫応答に基づき、以下の5病期を経る。
【表3.1】B型慢性肝炎の自然経過
参考 https://kohnodai.jihs.go.jp/subject/070/339/syoukai_03.html
| 病態期 | HBe抗原 | ALT | HBV-DNA | 臨床病態 |
|---|---|---|---|---|
| ① 免疫寛容期 | 陽性 (＋) | 正常 | 著明高値 | 無症候性キャリア。 |
| ② 免疫応答期 | 陽性 → 陰性化 | 上昇 | 変動 → 低下 | 慢性肝炎期。HBe抗原セロコンバージョン（SC）が生じる。 |
| ③ 低増殖期 | 陰性 (－) | 正常 | 3.3 Log IU/mL以下 | 非活動性キャリア。発癌リスクは低い（0.1〜0.3%/年）。 |
| ④ 再燃期 | 陰性 (－) | 上昇 | 再上昇 | HBe抗原陰性慢性肝炎（プレコア変異等）。 |
| ⑤ 寛解期 | 陰性 (－) | 正常 | 検出感度以下 | HBs抗原消失（SC）。臨床的治癒（約1%/年）。 |
② 診断
急性炎: IgM-HBc抗体（発症後3〜6ヶ月持続）が確診に必須。初診時にすでにHBs抗原が消失している例（約10%）があるため。
再活性化（De novo 肝炎）: 既往感染者（HBs抗原陰性、かつHBs抗体 or HBc抗体陽性）において、化学療法（リツキシマブ、ステロイド、JAK阻害薬、ICIなど）によりHBVが再増殖し、重篤な劇症肝炎を起こす病態。
③ 治療
急性肝炎
原則自然治癒（対症療法）。重症例（PT ≤40%）では速やかに核酸アナログ（ラミブジン等）を開始。
禁忌: ウイルス排除免疫を阻害し慢性化を招くため、急性期のステロイドや強力ネオミノファーゲンCの盲目的投与は原則非推奨。
慢性肝炎
【表3.2】B型慢性肝炎に対する抗ウイルス治療の選択
| 治療薬カテゴリー | 代表的薬剤 | メリット・特徴 | デメリット・注意点 |
|---|---|---|---|
| Peg-IFN 治療(48週間限定) | ペグインターフェロンα-2a | 治療終了後に drug-free でのHBs抗原消失（SC）が期待できる。 | 副作用（骨髄抑制、うつ、発熱等）が多く高齢者不適。若年者・挙児希望者が対象。 |
| 核酸アナログ製剤(原則一生涯内服) | エンテカビル (ETV)テノホビル (TDF)テノホビル アラフェナミド (TAF) | 強力なウイルス増殖抑制作用、低耐性。 | ・ETV：催奇形性リスクがあり挙児希望女性は回避。・TDF：長期投与で腎機能障害、骨密度低下。・TAF：TDFの骨・腎毒性を大幅低減。食事に依存せず内服可。 |
HBV再活性化対策（スクリーニング基準）
【表3.3】HBV再活性化スクリーニング・対策フロー※HBs抗原陽性またはDNA 2.1 log copies/ml 20IL/ml 以上ならDAA投与！
| 術前検査結果 | ウイルスステータス | 予防・治療介入指針 | モニタリング |
|---|---|---|---|
| HBs抗原 陽性 (＋) | キャリア（持続感染） | 化学療法開始前から、核酸アナログを予防的持続投与。 | 定期的なALT、DNAモニタリング。 |
| HBs抗原 陰性 (－)かつ HBs抗体 or HBc抗体 (＋) | 既往感染（高リスク） | 予防投与は行わず、定期的な超高感度HBV-DNA定量。 | 月1回、HBV-DNAを測定。検出感度以上となった時点で、直ちに核酸アナログ開始。 |
C型肝炎
【10集 問45／9集 問5、問21】
① 疫学・病態
HCV感染者の70〜80%が慢性化。放置で高確率に肝硬変・肝細胞癌へ進展。
直接型抗ウイルス薬（DAA）の12週間（または8週間）内服により、95%以上でウイルス排除（SVR12）可能。
② 診断
HCV抗体陽性 → HCV-RNA定量で現感染を確認。
DAA再治療例では、NS5A領域のaa32欠損変異株などの薬剤耐性変異検査が必須。
③ 治療
試験に出るポイントのみ
【非代償期】
エプクルーサ（ソホスブビル/ベルパタスビル）のみが使用可能。
NS3プロテアーゼ阻害薬のマヴィレット（グレカプレビル/ピブレンタスビル）は肝不全を急増させるため禁忌。
【腎障害】
マヴィレット（グレカプレビル/ピブレンタスビル）が使用可能。
ソホスブビル（ハーボニー、エプクルーサ）は腎排泄性のため重度腎障害には禁忌。
【語呂合わせ】
細マッチョダンベルで肥大、クレカでピブジン(リムジン) 購入
エプクルーサ（ソホスブビル/ベルパタスビル）、マヴィレット（グレカプレビル/ピブレンタスビル）はジェノタイプに関わらず高いSVR率。
【表4.1】C型慢性肝炎 / 代償性・非代償性肝硬変に対する DAA 治療レジメン
| 患者病態分類 | ゲノタイプ | 腎機能 | 推薦 DAA レジメン | 投与期間 |
|---|---|---|---|---|
| 慢性肝炎 | 1型 | 正常 | マヴィレット（グレカプレビル／ピブレンタスビル）またはハーボニー（レジパスビル／ソホスブビル） | 8週（マ） / 12週（ハ） |
| 1型 | 重度腎障害 (透析) | マヴィレット（グレカプレビル／ピブレンタスビル；ソホスブビル系は禁忌） | 8週間 | |
| 2型 | 正常 | マヴィレット（グレカプレビル／ピブレンタスビル）またはハーボニー（レジパスビル／ソホスブビル） | 8週（マ） / 12週（ハ） | |
| 代償性肝硬変 | 1型/2型 | 正常 | マヴィレット（グレカプレビル／ピブレンタスビル）またはハーボニー（レジパスビル／ソホスブビル） | 12週間 |
| 非代償性肝硬変 | 1型/2型 | 制限なし | エプクルーサ（ソホスブビル／ベルパタスビル；※プロテアーゼ阻害薬は絶対禁忌） | 12週間 |
| DAA非著効例 | 1型/2型 | 変異なし | マヴィレット（グレカプレビル／ピブレンタスビル） | 12週間 |
| (再治療) | 1型/2型 | NS5A変異あり | エプクルーサ（ソホスブビル／ベルパタスビル）＋レベトール（リバビリン）併用 | 24週間 |
C型肝炎肝外病変
クリオグロブリン血症、膜性増殖性糸球体腎炎、扁平苔癬、シェーグレン症候群、慢性甲状腺炎、ポルフィリン症、悪性リンパ腫
自己免疫性肝炎（AIH）
【10集 問11／9集 問6】
① 疫学・病態
中年女性に好発（男女比 1:7）。世界的には若年・中年の二峰性、日本では60代の一峰性。
HLA-DR4と関連（治療反応性は極めて良好、長期生存は健常者と同等）。
② 診断
組織学的特徴: 門脈周囲の形質細胞を伴う界面肝炎（interface hepatitis）、肝細胞のロゼット形成（rosette formation）。
臨床特徴: AST/ALTの顕著な上昇、血清IgG高値（通常2,000 mg/dL超）。
【表5.1】簡易版国際 AIH 診断基準 (2008年)
| 評価カテゴリー | 判定条件 | スコア | 診断カットオフ |
|---|---|---|---|
| 自己抗体 (ANA/SMA) | ・ANA or SMA ≧40倍・ANA or SMA ≧80倍、またはSLA陽性 | ＋1点＋2点 | 合計 ≧7点: AIH 確診（Definite）合計 ≧6点: AIH 疑診（Probable） |
| 血清 IgG 値 | ・正常上限超・正常上限の1.1倍超 | ＋1点＋2点 | |
| 肝生検組織像 | ・AIHに矛盾しない像（Compatible）・典型像（Typical） | ＋1点＋2点 | |
| ウイルス肝炎の否定 | ・主要な肝炎ウイルス（A, B, C）陰性 | ＋2点 |
③ 治療
第一選択: 副腎皮質ステロイド（プレドニゾロン）。初期量 0.5〜1.0 mg/kg/day、トランスアミナーゼとIgGの改善を確認しながら徐々に漸減（維持量 5〜10 mg/day）。
ステロイド抵抗性・副作用： 免疫抑制薬アザチオプリン（イムラン：50 mg/day）を併用（2018年保険適用）。
薬物性肝障害（DILI）
【10集 問11／9集 問7】
① 疫学・病態
予測可能な「中毒性」（アセトアミノフェンなど）と、予測不可能な「特異体質性」（アレルギー性、代謝性）に分類。
免疫チェックポイント阻害薬（ICI）による免疫関連有害事象 (irAE) 肝障害が急増中。
② 診断
診断基準は DDW-J 2004 薬物性肝障害診断基準 を使用。被疑薬開始と発症の時系列、中止後の改善、他疾患（ウイルス、自己免疫、胆道疾患等）の徹底除外。
【表6.1】DDW-J 2004 薬物性肝障害 (DILI) スコアリング
| 評価項目 | 肝細胞障害型（ALT上昇優位） | 胆汁うっ滞または混合型（ALP上昇優位） | 点数 |
|---|---|---|---|
| 1. 発症までの期間 | 投与開始から5〜90日以内 | 投与開始から5〜90日以内 | ＋2点 |
| 2. 中止後の経過 | 中止後8日以内にALTが50%以上減少 | 中止後180日以内にALPが50%以上減少 | ＋3点 |
| 3. 危険因子 | 飲酒歴あり（男性 ＞60g/日） | 飲酒または妊娠あり | ＋1点 |
| 4. 他原因の除外 | ウイルス（A, B, C）、胆道疾患等を除外 | 同上 | ＋2点 |
| 5. 過去の報告 | 添付文書に記載あり | 同上 | ＋1点 |
| 6. 好酸球増多 | 末梢血好酸球 6%以上 | 同上 | ＋1点 |
| 7. DLST 結果 | 薬物リンパ球刺激試験（DLST）陽性 | 同上 | ＋2点 |
| 8. 偶然の再投与 | 再投与によりALT倍増 | 再投与によりALP倍増 | ＋3点 |
| ※総合判定 | 合計 ≧5点: 可能性極めて高い（High） ／ 3〜4点: 可能性あり（Probable） |
③ 治療
被疑薬の即時中止が基本。
コレスチミド（コレバイン）の禁忌（うっ滞型掻痒治療時）: 胆汁うっ滞型でコレスチミドを投与する場合、コレスチミドはウルソデオキシコール酸（UDCA）の吸収を阻害するため、UDCAとコレスチミドの同時服用は禁忌（時間差内服が必要）。
irAE 肝障害への対処:
【表6.2】irAE 肝障害のGrade分類 ・ 対処指針
| 重症度 (CTCAE) | 肝機能検査値基準 | 推奨される治療薬 |
|---|---|---|
| Grade 2 | AST/ALT 正常の 3〜5倍、またはTB 1.5〜3倍 | プレドニゾロン 0.5〜1.0 mg/kg/day 経口投与。 |
| Grade 3 | AST/ALT 正常の 5〜20倍、またはTB 3〜10倍 | プレドニゾロン 1.0〜2.0 mg/kg/day 開始。無効例には直ちに ミコフェノール酸モフェチル (MMF：セルセプト) を追加。 |
アルコール関連肝疾患（ALD）
【10集 問45／9集 問8】
① 疫学・病態
常習過剰飲酒量: 1日平均純エタノール 60g以上（5年以上）。女性やALDH2活性欠損者では 40g程度 でALDを来す。
脂肪肝 → 脂肪肝炎（ASH） → 肝硬変 → 肝細胞癌へと進行。
② 診断
臨床特徴: AST/ALT比 ＞1。γ-GTP↑, IgA↑, TG↑, フェリチン↑,MCV↑
バイオマーカー: 直近2〜3週間の飲酒量を客観的に反映する「糖鎖欠損トランスフェリン比 (%CDT)」がMASHとの鑑別に極めて有用。
病理所見：Mallory小体、風船様変性、小葉内炎症細胞浸潤、好中球浸潤(×形質細胞)
【表7.1】わが国におけるアルコール関連肝疾患 (ALD) 診断基準 (JASBRA)
| 診断大項目 | 具体的判定条件 | 客観的証明指標 |
|---|---|---|
| 過剰飲酒歴 | 長期（原則5年以上）の1日平均純エタノール 60g以上。女性・ALDH2欠損者は 1日 40g以上。 | 飲酒バイオマーカー：%CDT（糖鎖欠損トランスフェリン比）陽性で確診。 |
| 禁酒による改善 | 禁酒により血清AST、ALT、γ-GTP値が明らかに改善（他成因を除外）。 |
③ 治療
禁酒が基本。
減酒・断酒補助薬: 減酒目的にはナルメフェン（セリンクロ）、断酒維持にはアカンプロサート（レグテクト）を処方する。
Maddrey判別関数 (MDF値) ≧32の重症例にプレドニゾロン 40 mg/day（28日間）を投与。
Lille Scoreによる判定: 投与7日目にLille Scoreを算出し、0.45以上（ステロイド無効）であれば、重篤な致死性感染症を誘発するため、直ちにステロイド投与を中止する。
MAFLD・MASH
【10集 問45／9集 問9】
① 疫学・病態
常習飲酒（男性＜30g、女性＜20g/日）がないにもかかわらず、肝臓に過剰な脂肪（5%以上）が沈着する病態。
NAFLDのうち、炎症と進行性線維化を伴うNASH（非アルコール性脂肪性肝炎）が10〜20%を占める。
② 診断
超音波: ブライトリバー、深部エコー減衰、肝腎コントラスト上昇。
CT: 単純CTにおける肝/脾CT値比 ＜0.9（脂肪沈着によるCT値低下）。
線維化評価: FIB-4 index や M2BPGi によるスクリーニング、確定診断は肝生検。
③ 治療
食事・運動療法による減量が基本。
【表8.2】NASHにおける基礎疾患併合時の推奨薬物
×ひっかけ 瀉血、ビグアナイド、ウルソデオキシコール酸
| 併合基礎疾患 | 推奨治療薬剤 | 作用機序とNASHへのエビデンス |
|---|---|---|
| 2型糖尿病 | ピオグリタゾン | インスリン抵抗性を改善。糖尿病合併NASHにおいて、肝組織像（炎症・線維化）を改善する最高レベルのエビデンスを持つ。 |
| GLP-1 受容体作動薬 | 体重減少作用を介してNASH組織像を改善。 | |
| 脂質異常症 | スタチン系製剤 | HMG-CoA還元酵素阻害。NASH組織像改善エビデンスあり。 |
| 高血圧 | ARB / ACE阻害薬 | レニン・アンジオテンシン系抑制。線維化の進展を直接抑制。 |
| 非糖尿病 / 単独 | ビタミンE | 抗酸化作用。糖尿病非合併NASHに対する第一推奨（肝酵素・組織改善効果）。 |
肝硬変と合併症
【10集 問7, 8, 11, 23, 45, 50／9集 問25, 33, 35】
① 栄養管理
PEM（たんぱくエネルギー低栄養）: 飢餓時間が長くなると骨格筋が分解（サルコペニア進行）するため、就寝前軽食（LES）が強く推奨される。
LES: 約200 kcalの軽食。BCAA製剤（リーバクト、アミノレバンEN）を用いたLESは血清アルブミン値上昇と予後改善に有効。
蛋白制限: サルコペニアを悪化させるため一律の蛋白制限は行わない。高アンモニア血症や脳症を繰り返す「蛋白不耐症」がある場合に限り、0.5〜0.7 g/kg/dayに制限し、BCAA含有肝不全用経口栄養剤で補う。
② 腹水（体液貯留）の治療
【表9.1】非代償性肝硬変における腹水治療ステップ
③ 肝性脳症の治療
【表9.2】肝性脳症の昏睡度分類（犬山分類 vs 欧米WHC/ISHEN基準）
| 昏睡度 | 日本：犬山分類の主要症状 | 欧米：WHC/ISHEN分類の基準 | 臨床特徴 |
|---|---|---|---|
| I 度 | 睡眠覚醒リズム逆転、軽度多幸/抑うつ。 | わずかな注意欠如、足し算引き算不良。 | 本人・家族の振り返りでのみ判定可。 |
| II 度 | 傾眠傾向（会話可）。言動の不規則化。 | 固定姿勢保持困難、失調、時間の認識障害。 | 羽ばたき振戦 (flapping tremor)、尿便失禁。 |
| III 度 | 嗜眠傾向（指示に従えない、開眼のみ可）。 | 著しい錯乱、空間の認識障害。 | 羽ばたき振戦あり。反抗的・せん妄。 |
| IV 度 | 昏睡。痛み刺激への反応あり。 | 昏睡（痛み刺激にも全く無反応を含む）。 | 深昏睡では痛み刺激に無反応。 |
肝性脳症の薬物治療
非吸収性合成二糖類（ラクツロースなど）: 腸内を酸性化し、NH₃を非吸収性の NH₄⁺ に変換して排泄。
腸管非吸収性抗菌薬（リファキシミン）: 腸管内のアンモニア産生菌を直接抑制。二糖類抵抗例に推奨。
亜鉛製剤（酢酸亜鉛： ノベルジン）: 尿素サイクルのオルニチントランスカルバミラーゼ活性を高めてアンモニア解毒を促進。
L-カルニチン: 尿素サイクルのアンモニア代謝を促進。
④ 肝硬変のその他の特異的合併症治療
【表9.3】門脈血栓、血小板減少、掻痒症、PoPHに対する特異的薬物治療
| 合併症病態 | 第1選択治療薬 | 臨床ルール・薬理作用 |
|---|---|---|
| 門脈血栓症 | アンチトロンビンIII製剤（ノンスロン） | AT-III 活性低下例では、ヘパリンや低分子ヘパリンは効果がなく禁忌。本製剤を直接投与する。 |
| 血小板減少症 | ルストロンボパグ（ムルプレタ） | TPO受容体作動薬。待機的手術・処置の8〜13日前から7日間連続内服することで血小板輸血を回避。 |
| 難治性皮膚掻痒症 | ナルフラフィン塩酸塩（レミッチ） | 選択的オピオイドκ（カッパ）受容体作動薬。抗ヒスタミン薬抵抗性の難治性皮膚掻痒感を改善。 |
| 門脈肺高血圧症 (PoPH) | マシテンタン（オプスミット） | エンドセリン受容体拮抗薬。労作時息切れが主訴、循環器内科と連携。 |
PBC・PSC
【10集 問25／9集 問11a/b、問32】
① 疫学・病態
原発性胆汁性胆管炎 (PBC): 中年女性に好発（1:7〜9）。小葉間胆管の非化膿性破壊性胆管炎 (CNSDC) を呈する。
原発性硬化性胆管炎 (PSC): 原因不明の肝内外胆管のびまん性狭窄・線維化。潰瘍性大腸炎 (UC) を高頻度に合併。
② 診断
PBC: ALP/γ-GTP上昇、抗ミトコンドリア抗体 (AMA) / M2抗体陽性、血清IgM高値。
PSC: 画像で狭窄と拡張の交互出現を示す「数珠状変化 (beaded appearance)」。病理で胆管周囲の「タマネギ様線維化 (onion-skin appearance)」。
【表10.1】PBC vs PSC 完全対比
| 比較項目 | 原発性胆汁性胆管炎 (PBC) | 原発性硬化性胆管炎 (PSC) |
|---|---|---|
| 好発性差 | 中年女性（男女比 1:7〜9） | 若年〜中年男性（男女比 2:1） |
| 他疾患合併 | シェーグレン症候群、慢性甲状腺炎などの自己免疫 | 炎症性腸疾患（特に潰瘍性大腸炎：UC） |
| 特異的自己抗体 | 抗ミトコンドリア抗体 (AMA) / M2抗体 | 特異的抗体なし（p-ANCAが一部陽性） |
| 血清免疫グロブリン | IgM 高値 | IgG または IgG4高値 |
| 特徴的画像 | 初期は胆管正常、進行すると胆管消失 | ERCP/MRCP：数珠状変化 (beaded appearance) |
| 特徴的病理 | 慢性非化膿性破壊性胆管炎 (CNSDC) | タマネギ様線維化 (onion-skin appearance) |
| 第一選択薬 | ウルソデオキシコール酸 (UDCA) | UDCA（通常量：生化学的改善のみ） |
| 不応時の追加薬 | ベザフィブラートの追加が有効 | なし（ステロイド・免疫抑制薬は無効） |
| 根治療法 | 進行例における肝移植 | 肝移植のみが唯一の根治療法 |
③ 治療上の注意 PSCに高容量UDCAは禁忌
Wilson病・ヘモクロマトーシス
【10集 問7、問11／9集 問12】
① Wilson病（肝レンズ核変性症）
病態: 常染色体劣性。ATP7B 遺伝子異常による銅の胆汁中排泄障害。肝、脳、角膜に銅が過剰蓄積。
診断: Kayser-Fleischer角膜輪、血清セルロプラスミン低値（＜20 mg/dL）、24時間尿中銅排泄量高値、溶血性貧血。
【表11.1】Wilson病の診断基準スコアリング（指定難病171）
| 評価カテゴリー | 判定所見 | 配点 |
|---|---|---|
| 臨床症状 | Kayser-Fleischer角膜輪あり ／ 精神神経症状 | ＋2点 ／ ＋1〜2点 |
| 血液・生化学 | セルロプラスミン10 mg/dL未満（10〜20未満：1点） ／ 溶血性貧血あり | ＋2点 ／ ＋1点 |
| 尿・肝組織 | 24時間尿中銅排泄量80 μg/日以上 ／ 肝組織銅含有量250 μg/g乾重量以上 | ＋2点 ／ ＋2点 |
| 遺伝子解析 | ATP7B 遺伝子の変異あり（両アレル変異で4点、片アレル1点） | ＋1〜4点 |
| ※確診基準 | 合計点数 ≧4点: 確診（Definite） ／ 3点: 疑診（Possible） |
治療: 銅制限食、銅吸収阻害薬（酢酸亜鉛：ノベルジン）。
銅キレート薬（D-ペニシラミン、トリエンチン）の服用ルール: キレート薬は銅を尿中に排泄させるが、必ず食間空腹時に内服する。D-ペニシラミン（メタルカプターゼ）は無顆粒球症や腎障害などの重篤な副作用に厳重に注意する。
② ヘモクロマトーシス
病態: 常染色体劣性。HFE遺伝子等変異による鉄代謝制御（ヘプシジン）の異常。臓器に鉄が過剰沈着。肝硬変、皮膚色素沈着、糖尿病（ブロンズ糖尿病）。
治療: 瀉血（週1〜2回、200〜400 mL：第一選択）。瀉血困難例には鉄キレート薬（デフェラシロクス：ジャドニュ）。
肝膿瘍
【10集 問25／9集 問13a/b】
① 細菌性（化膿性）肝膿瘍
中高年、糖尿病合併例に好発。
起炎菌: クレブシエラ（Klebsiella pneumoniae）が最多（41%）。
眼科受診の必須ルール（失明防止）: 高毒性クレブシエラ菌による肝膿瘍は、内因性眼内炎（頻度 6.5%）を合併しやすく、失明に至るリスクが約75%と極めて高いため、自覚症状がなくても必ず定期的な眼科受診・眼底検査を行う。
治療: 広域抗菌薬投与、5cm以上は穿刺ドレナージ（PTCD）が必須。
② アメーバ性肝膿瘍
性的接触（MSM）や渡航・生食を契機に、赤痢アメーバ（Entamoeba histolytica）が門脈経由で肝に侵入。
5類感染症（診断後7日以内に保健所に届出）。
膿汁性状: 無臭の「アンチョビペースト状」。
治療（ドレナージ不要ルール）: メトロニダゾール（フラジール）が劇的に奏効するため、ドレナージは原則「不要・非適応」。終了後に腸管内の嚢子（シスト）を排除するため、必ずパロモマイシン（アメパロモ）を追加投与する。
【表12.1】細菌性肝膿瘍 vs アメーバ性肝膿瘍 完全対比
| 比較項目 | 細菌性肝膿瘍 | アメーバ性肝膿瘍 |
|---|---|---|
| 主要リスク | 糖尿病、胆道疾患、高齢者。 | MSM（男性同性愛）、渡航・生食。 |
| 感染症法分類 | 届出対象外 | 5類感染症（7日以内に届出） |
| 膿瘍の形態 | 多発・多房性の傾向。両葉。 | 単発・巨大。右葉好発。 |
| 起炎微生物 | Klebsiella pneumoniae (最多) | Entamoeba histolytica (赤痢アメーバ) |
| 膿汁の性状 | 化膿性、有臭。 | 無臭、「アンチョビペースト状」 |
| 穿刺ドレナージ | 5cm以上は原則早期ドレナージ必須 | 原則不要（適応外）。保存的治療優先。 |
| 第一選択治療薬 | 広域抗菌薬（カルバペネム等4〜6週） | メトロニダゾール 7〜10日間内服。 |
| 特筆すべき管理 | 内因性眼内炎合併防止のため眼科受診必須 | 終了後にパロモマイシン（シスト排除）追加。 |
肝良性腫瘍
【10集 問16a/b/c】
海綿状血管腫: 臨床的最多。ダイナミックCTで辺縁から点状・結節状に濃染 (pooling)、平衡相にかけて中心部に染み渡る持続濃染。
巨大になると発熱や圧迫症状を呈する。
まれにDICを呈するカサバッハメリット症候群を呈する。
×腹腔内出血はまれ。
参考https://xn--o1qq22cjlllou16giuj.jp/archives/2704
限局性結節性過形成 (FNH):
過形成によって生じる両性腫瘤。20-40代、女性に後発。単発。
中心部に車軸状に広がる瘢痕（central scar）を認め、動脈相で一様に強く濃染。
EOB-MRI: 肝細胞相（移行相）で等信号〜高信号を呈する（central scarは低信号）。
肝血管筋脂肪腫 (HAML): 血管・平滑筋・脂肪からなる。T1 opposed phaseで信号低下（脂肪成分）。
HCCとの鑑別: 動脈相における早期肝静脈への流出血管 (early venous drainage) の存在が、HCCとの鑑別に極めて有用。
肝細胞腺腫 (HCA): ピル内服女性、肥満者に好発。
悪性化リスク: β-catenin 活性型 は悪性化（HCCへの移行）リスクが極めて高い。
生体肝移植
【10集 問16a/b/c／9集 問3、問11】
脳死提供が極めて少ないわが国において生体肝移植が主流。ミラノ基準内の5年生存率は75.2%。
適応疾患:
I群 (緊急移植適応： 余命1ヶ月以内): 急性肝不全（昏睡型）、LOHF、先天性代謝異常の急性増悪。
II群 (非代償期慢性疾患): 非代償性肝硬変、胆道閉鎖症、Wilson病など。
肝細胞癌 (HCC) への移植適用基準（5-5-500基準の拡大適用）:
従来のミラノ基準に加え、2020年より脳死・生体ともに「5-5-500基準（腫瘍径 5cm以内 ・ 腫瘍数 5個以内 ・ 血清AFP 500 ng/mL以下：遠隔転移・脈管侵襲なきこと）」が保険適用として拡大された。
アルコール性肝硬変の断酒期間ルール: 脳死肝移植では18ヶ月の断酒が要件だが、生体肝移植では「6ヶ月」の断酒が客観的に確認されれば実施可能。
★ドナーの条件
◎健康、成人、親族（3親等姻族、６親等血族、配偶者）であること。
×全身性活動性感染症（HIV抗体陽性、HBs抗原陽性）、悪性腫瘍があると禁忌。
ひっかけ：血液型一致または適合が望ましいが絶対ではない。
肝予備能・肝性脳症・基礎医学
【10集 問7, 11, 16c／9集 問3, 8, 11a/b, 12, 25, 33, 35】
① 肝予備能・予後予測スコアリングシステム対比
【表15.1】肝機能・予後評価スコア一覧
| スコア名 | 使用目的 | 項目 |
|---|---|---|
| Child-Pugh 分類 | 肝硬変の重症度・肝予備能評価 | Alb、Bil、PT（またはINR）、腹水、肝性脳症 |
| MELD スコア | 末期肝疾患の短期予後予測・肝移植優先度 | Bil、INR、Cr（透析の有無） |
| PELD | 小児末期肝疾患の短期予後予測・肝移植優先度 | Bil、INR、Alb、年齢、成長障害 |
| 肝障害度 | 肝細胞癌の治療方針・手術適応判断 | 腹水、Bil、Alb、PT、ICGR15 |
| ALBI スコア | 客観的な肝予備能評価 | Alb、Bil |
| FIB-4 Index | 進行肝線維化の除外・選別 | 年齢、AST、ALT、血小板 |
| mDF スコア | 重症アルコール関連肝炎の治療導入判断 | PT延長秒数、Bil |
| Lille Score | ステロイド開始後の治療反応判定 | 年齢、Cr、INR、Alb、治療前後のBil |
肝線維化の指標は？
FIB4 index, APRI(Aminotransferase to platelet ratio index), コラーゲン, M2BPGi, ヒアルロン酸
② 門脈圧亢進症における主要側副血行路と合流解剖
【表15.2】主要側副血行路（バイパス路）の解剖学
| シャント経路 | 門脈側流入血管（供血路） | 大循環側合流先（流出路） | 臨床病態・治療 |
|---|---|---|---|
| 食道・胃静脈瘤 (EV/GV) | 左胃静脈 (LCV / 胃冠状静脈) | 奇静脈 (Azygos vein) | 破裂時致死的。内視鏡止血（EVL、EIS）。 |
| 孤立性胃静脈瘤 (IGV) | 短胃静脈 (SGA)、後胃静脈 | 左腎静脈 (LRV) （胃腎シャントを形成） | 胃穹隆部局在。カテーテル栓塞（BRTO）が第一選択。 |
| メドゥーサの頭 | 臍静脈（肝鎌状間膜内・再開通） | 腹壁静脈 | 臍を中心に放射状に静脈が怒張。 |
| 直腸静脈瘤・痔核 | 上直腸静脈 (SRA)（門脈系） | 中・下直腸静脈（体循環・内腸骨系） | 直腸下部シャント、下血。 |
③ 体質性黄疸の生化学・病態対比
【表15.3】体質性黄疸の完全鑑別プロファイル
| 疾患名 | 遺伝子異常 / 代謝障害 | 蓄積ビリルビン | 特徴・試験頻出論点 |
|---|---|---|---|
| Gilbert 症候群 | UGT1A1 遺伝子変異（抱合酵素活性が正常の約30%に低下） | 非抱合型 (間接) 優位 | 「飢餓（禁食）」や過労で黄疸が軽度増悪。肝組織は正常。治療不要。 |
| Crigler-Najjar 症候群 | UGT1A1 遺伝子変異（抱合酵素活性の欠損・極度低下） | 非抱合型 (间接) 著増 | I型は新生児核黄疸（脳症）を来し予後不良。光線療法または早期肝移植。 |
| Dubin-Johnson 症候群 | ABCC2 (MRP2) 遺伝子変異（抱合型ビリルビンの排泄トランスポーター障害） | 抱合型 (直接) 優位 | 肝細胞内に色素沈着し、肉眼的に「黒色肝」を呈する。尿中コプロポルフィリンI型比率が80%以上に著増。 |
| Rotor 症候群 | SLCO1B1 / SLCO1B3 変異（抱合型ビリルビンの再取り込み障害） | 抱合型 (直接) 優位 | 肝細胞色素沈着はなく正常色肝。コプロポルフィリンI型比率は正常（約60%未満）。 |
④ 肝細胞における合成能と半減期の違い
プロトロンビン時間 (PT/PT-INR): 肝臓合成凝固因子のうち、第VII因子（血中半減期が約4〜6時間と最も短い）を強く反映するため、急性肝不全（PT 40%以下）の極めて鋭敏な超早期・リアルタイムマーカーとなる。
血清アルブミン: 半減期が約14〜20日と長いため、急性の変化には対応しにくく、慢性肝硬変の肝予備能評価（Child-Pugh等）に優れた指標となる。
HCCの栄養支配: 正常肝が門脈：動脈＝7:3栄養であるのに対し、肝細胞癌 (HCC) はほぼ100%「固有肝動脈」からの異常新生血管で支配されるため、塞栓療法（TACE）の基礎となる。
➄ 肝性脳症
病態：
PVシャントを形成すると門脈血流が直接大循環に入りアンモニアが代謝されず高アンモニア血症を来す。
診断：
犬山シンポジウム昏睡度分類→顕性脳症の診断
ナンバーコネクションテストなどの精神神経機能検査→不顕性脳症(Covert脳症)の診断
×ひっかけ 長谷川式
⑥PIVKAⅡが上昇する病態
PIVKAⅡ＝凝固活性を持たないできそこないの凝固第二因子(プロトロンビン)
ビタミンK不足となると出来損ないができてくる。
閉塞性黄疸、胆汁うっ滞、抗生剤や抗結核薬、長期の経静脈栄養などでビタミンKが不足しPIVKAⅡ↑
肝内結石症
東アジアに多い 全結石のうちの頻度は2-4%で昔と変わらない。ビリルビンカルシウム結石が多く 胆汁うっ滞 感染などが関与する。
治療は外科的切除、内視鏡的・衝撃波を用いた砕石など。肝萎縮例は葉切除。
予後規定因子として管内胆管がんの合併、繰り返す胆道感染・肝膿瘍
管内胆管がんの合併頻度は4-13%
まとめ
肝臓領域では、肝細胞癌、急性・慢性肝炎、自己免疫性・薬物性・代謝性肝疾患、肝硬変と合併症、肝移植、肝予備能評価を横断的に整理することが重要です。第9集・第10集の問題と照らし合わせながら、診断基準・治療適応・禁忌を表で繰り返し確認してください。
コツコツDr.G
